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CVII CONGRESO INTERNACIONAL DE DERECHO DE DAÑOS
RESPONSABILIDADES EN EL SIGLO XXI
 Impacto de la globalización. El rol del Estado.  
Constitucionalización de los nuevos derechos.
Buenos Aires, 2, 3 y 4 de octubre de 2002- Fac. de Derecho - Univ. de Buenos Aires

PONENCIA N* 67

Maltrato infantil

Por Liliana Silvia Brenzoni

            Maltrato de menores (definición de Ruiz Tavien): "es el conjunto de lesiones orgánicas y correlatos psíquicos que se presentan en un menor de edad como consecuencia directa no accidental de un mayor de edad, en uso y abuso de su superioridad física, psíquica y social.-"

            En efecto, el maltrato que manifiesta un ejercicio de poder del fuerte sobre el débil o indefenso, se da en todos los grupos sociales, tornándose más evidente en los sectores marginales.

            Los autores del maltrato son mayor y contradictoriamente las personas que tienen a su cargo el cuidado, educación y formación de los menores (padres, tutores, guardadores, etc.) y con quienes el niño se encuentra involucrado por fuertes lazos afectivos en una trama que lleva a la víctima a justificar en muchos casos esa conducta abusiva.

            No podemos perder de vista que el autor del maltrato reproduce la violencia de la cual es  objeto en otros espacios de la vida social (v.g. laboral) o lo ha sido en otros tiempos de su historia personal (su propia infancia). Con esto queremos significar que el origen de las causas del maltrato más allá de lo individual y familiar, son de índole social, ya que no debemos perder de vista que el individuo forma parte de un sistema familiar y éste a su vez un macrosistema cual es la sociedad que engendre violencia y marginación.

            En relación al tratamiento del maltrato caben señalar dos fases: 1°) una faz preventiva, en la cual el Estado tendría un rol activo como promotor de políticas sociales que tiendan a asegurar a todos los seres humanos por el sólo  hecho de serlo, los derechos fundamentales de trabajar, acceder a una vivienda propia, salud, alimentación, educación, con lo cual se contribuiría a eliminar las causales de marginalidad; 2°) una faz tutelar con respecto a la víctima y consecuentemente correctiva de una conducta abusiva del victimario.-

            Cabe destacar que en nuestra práctica profesional es fundamentalmente en esta segunda faz (tutelar - correctiva) donde nos toca actuar, es decir cuando el maltrato se manifiesta ya producido con las consecuencias físicas y síquicas que conlleva para el niño.

            Así habiendo llegado a esta instancia proponemos la necesidad de que al tomarse conocimiento de un caso de maltrato la denuncia se efectúe en forma inmediata y exclusiva ante las autoridades judiciales competentes.

            De acuerdo al ordenamiento legal (arts. 156 Cód. Penal, Art. 277 CP, art. 180 inc. 1°, inc. 2° del Cód. Procesal Penal) el deber de denunciar se establece con carácter obligatorio para los profesionales, funcionarios o empleados públicos y para los profesionales que ejerzan cualquier ramo del arte de curar en forma privada.

Al resto de la comunidad, particulares, agentes comunitarios - escuelas, iglesias, etc., entiendo que pesa sobre ellos el imperativo ético de denunciarlo derivado de una conciencia de responsabilidad social  de protección a los niños.

LA VIOLENCIA EN LA FAMILIA - EL NIÑO MALTRATADO

            Cuando la violencia se ejerce sobre los menores, los miembros más desprotegidos de una familia, es decir, cuando la descarga agresiva y descontrolada de un padre y/o madre cae sobre el hijo, un sujeto que se encuentra inerme físicamente y en estado de dependencia emocional extrema, más allá del rechazo o el impacto que su conocimiento nos produce, debemos ahondar sus causas y efectos, aquellas para remediarlas y éstos para reconocerla y dedicarnos a su solución.

            Cada niño maltratado constituye un caso específico, asimismo los padres agresores no se ajustan tampoco a un patrón psicológico único; sin embargo es posible citar características comunes que se reconocen en los agresores aunque no se puede formar un estereotipo.

            ¿ Qué es lo que hace que se abuse de los niños en el seno familiar?, existen ciertos factores de riesgo que a veces extreman la personalidad del padre o de la madre o de ambos constituyéndose en una determinante: el alcoholismo, la drogadicción, estados depresivos profundos, el stress que se evidencia en una persona sin trabajo, depresiones post parto, conflictos de pareja y otros problemas emocionales.

            La diversidad de factores que incide en la agresión al niño se concretan en cuatro tipos diferentes de maltrato: físico, psicológico, por abandono u omisión y específicamente en abuso sexual.

            El ejercicio de la violencia física contra los niños no es cuestión de azar, existe una vía lógica de actuación de los agresores que conduce a los investigadores sociales primero a descubrir  el hecho y luego a marcar pautas de conducta generales, el maltrato físico que implica lesiones traumáticas o hemorrágicas, en suma, el que deja huellas, es más frecuente en los niños recién nacidos hasta los tres años. Hay dos motivos para que sea así: en esa edad es más fácil realizar el abuso (el niño no puede huir) y además el maltrato está descontrolado socialmente, ya que la víctima no va al colegio y más probablemente quedan impunes. Las lesiones más frecuentes que nos inducen a sospechar que un niño ha sido maltratado: las lesiones cutáneas, escoriaciones, hematomas, cicatrices, quemaduras.

            Es menester analizar los daños psicológicos que ocasionan al niño cada acción violenta, no sólo como efecto directo, sino en su vida posterior de relación: esos niños que a los 3 o 4 años podrían contar lo sucedido a los médicos, no lo hacen por dos razones: primero porque a esa edad se empiezan a formar las pautas de conducta y por lo tanto ellos no saben distinguir lo que es un comportamiento normal de lo que no lo es. Segundo, para ellos se constituye en algo común el recibir golpes, por lo que no le interpretan como algo extraño; por otra parte, sus mecanismos de defensa psíquica  se cierra ante el temor y el dolor que sienten por el castigo. Cuando los niños son mayores, su riesgo de maltrato físico disminuye porque sus padres o agresores se cuidan ante la vigilancia externa.

            Además de éstos existen los malos tratos psíquicos que comprometen gravemente el equilibrio de la salud mental del niño: el tironeo de los hijos en un mal divorcio, burlar o no cumplir un régimen de visitas, la desvalorización de la compañera o compañero frente a los hijos, son formas de maltrato porque afectan valores esenciales para el desarrollo normal de la personalidad del niño. El maltrato por abandono u omisión que es un maltrato diferente, sin violencia directa pero afecta al infante tanto como las otras formas pues también altera su desarrollo armónico y la construcción de su personalidad futura.

            Por último tenemos el abuso sexual de los niños, que se oculta bajo un manto de oprobio, como un atentado al pudor y a la vergüenza, lo que dificulta enormemente cualquier intento de estudio o solución del problema.

            Hay varias corrientes para explicar este fenómeno del maltrato infantil, que está prendido en todos los niveles socio-económicos de la misma, las corrientes psicológicas con algunas variantes sostienen que los padres utilizan la agresión como canal de sus problemas, maltratan a un ser débil para sentirse superiores por una motivación de poder, los sociólogos sin embargo atribuyen este recrudecimiento en nuestro país a la violencia de todo tipo que la historia hizo soportar al pueblo argentino, concluyendo que la inestabilidad política y la inestabilidad económica violentan a las personas y éstas no pueden soportar violencia reprimida sin canalizarla. Estamos frente a un drama cuyo control se nos escapa de las manos, es necesario, en primer lugar, concientizar a la población, específicamente a las personas que por su empleo o profesión tienen a diario trato con menores.

Clasificación del síndrome del maltrato infantil

            Es posible separar las múltiples formas de síndrome de maltrato o abuso infantil de acuerdo con la diversidad de criterios elaborados en este sentido y la atención que deben recibir las familias más desposeídas en las distintas regiones. Además, permite tener una visión más exacta  que las dimensiones del síndrome en sus distintas facetas y el comportamiento en las regiones diferentes, así como el nivel de prioridad en la solución de los problemas. También es una vía idónea para conocer y evaluar mejor la detección, y alcanzar una prevención adecuada que evite nuevos abusos o maltratos.

            De este modo se reconocen dos grandes grupos de maltrato infantil: a) forma general, b) forma particular

Desde luego, ambos grupos están interconectados, porque inciden en la estabilidad de las familias en los aspectos económicos, sociales, psicológicos, culturales y organizativos.

Forma general de maltrato infantil:

            Es la que afecta a grandes núcleos de población en un país o una comunidad. En estos grupos influyen problemas tan graves en la calidad de vida y en la supervivencia que se hace necesario crear proyectos de largo alcance que brindan opciones mejores a la familia, en particular, la mujer y el niño. El maltrato general es la consecuencia más inmediata de las insuficiencias de los Estados y sus Gobiernos, cuyas estructuras socioeconómicas permiten las desigualdades enormes entre los diferentes grupos de población.

            Sus expresiones principales son las siguientes:  a) la pobreza, b) la insuficiencia médico – sanitaria, c) el analfabetismo y la insuficiencia educacional, d) la drogadicción, e) el deterioro del sistema ecológico y el medio ambiente y f) la violencia

Forma particular de maltrato infantil:

            Se corresponde con núcleos familiares con características especiales dentro de la comunidad, en los cuales los niños son las víctimas principales. Son familias disfuncionales o padres desajustados, que no se adaptan socialmente. En ellos son frecuentes los conflictos divergentes con el resto de la familia. En algunos niños, los padres pueden ser aparentemente normales.

            Este tipo de maltrato presenta las siguientes formas: a) Síndrome de abuso físico, b) Síndrome del niño sacudido, c) Síndrome de la negligencia física y emocional, d) Síndrome del abuso sexual, e) Síndrome de intoxicación no accidental, f) Síndrome de intoxicación alcohólica y g) Síndrome de muerte súbita del niño.

Estos síndromes pueden presentarse aislados, aunque a menudo están combinados, en ocasiones, son el resultado de un proceso largo, que termina con la agresión hacia el niño.

Formas generales de maltrato

- La pobreza: La pobreza es un fenómeno multicausal y multinacional que surge en principio de la crisis económica mundial, de la distribución desigual de la riqueza y de la poca atención que reciben los núcleos de población más vulnerables a los desequilibrios económicos en cualquier lugar, aunque los países en desarrollo son los más afectados.

            La pobreza, el desempleo creciente a causa de las medidas de ajuste económico, el estancamiento del crecimiento, la deuda externa y la disminución de los salarios traerán  mayor miseria a la población marginada, lo que demuestra la indiferencia  hacia el bienestar de la sociedad por aquellos gobiernos que tienen en su poder los recursos para evitar una catástrofe mundial. Es indudable que todos estos desajustes conducen irremediablemente el desequilibrio familiar, a la desatención del niño, y la consecuencia más grave, el deterioro de la humanidad.

            Los costos que paga la pobreza son dramáticamente altos para cualquier nación, en especial la mujer y el niño son las víctimas principales.

Insuficiencia educacional: La educación, al igual que la salud, son dos índices que miden el desarrollo social de cualquier país, cuando se alcanzan niveles que realmente expresan la eliminación del analfabetismo y la disminución de la mortalidad infantil. Ambos programas, establecidos en proyectos nacionales para la atención a las familias, en particular al niño, deben estar plenamente identificados. Muchos eventos internacionales se han pronunciado por los problemas de la educación en el planeta.

            La pobreza, la insuficiencia educacional, la discapacidad y  otros factores, le imponen dramáticamente  al segmento de la población analfabeta medidas injustas, porque en el mejor de los casos deben incorporarse a empleos y subempleos que les permita la supervivencia y sostén a la familia. En el peor de los casos, van a la "calle". Se calcula que más de 100 millones de niños carecen de hogar,  cuya edad escila entre 0 y 21 años, el comportamiento delictivo, la farmacodependencia y la prostitución sor parte de la vida. Ellos carecen  de los modos de convivencia más elementales y la falta de cultura les crea hábitos y estilos de vida totalmente inestables, a menudo violentos, porque están desadaptados o agobiados por las tensiones o peligros de la vida en las calles.

            Si los Estados y los Gobiernos desatienden esta necesidad, no amplían  los recursos  materiales y humanos, y no consagran un papel central a la educación en la estrategia de desarrollo económico sustentable, donde el hombre y la mujer alcancen las habilidades técnicas fundamentales, en un mundo donde la velocidad y profundidad de los cambios se suceden rápidamente, será imposible  erradicar la pobreza en los años próximos. Además, es un derecho que le asiste a la mujer y al niño, alcanzar niveles de salud y educación máximos, es la mejor manera de protegerlos.

            Frente a los problemas agudos de la pobreza creciente en el mundo, en particular en América Latina, resulta de importancia vital que los Gobiernos enfrenten el reto que imponen la insuficiencia educacional, donde se requiere un trabajo tenaz, decidido y eficaz para identificar cada uno de los problemas que demandan los sectores más vulnerables. Sin intereses personales debe trabajarse en función de elevar la educación hasta los sectores más comprimidos, por estar ésta vinculada profundamente a la vida política, económica, social y cultural de cada país y del planeta. Es imprescindible acometer esta tarea enorme, en función del "ser social", para que pueda tener otra imagen de la vida, de su entorno, capaz de modificarlo y comunicarse con los demás.

Formas de violencia: La violencia, en su sentido más amplio, puede adoptar modalidades distintas, en dependencia de sus causas y consecuencia. A continuación se exponen sus manifestaciones principales:

- Violencia de Estado: Es, entre muchas la forma principal. Está relacionada con la estructura orgánica del Estado y sus Gobiernos, cuyos objetivos fundamentales son de orden político y económico. En el mundo, hay experiencia suficiente sobre los desastres que ocasionan estos conflictos dentro y fuera del Estado.

 Se pueden considerar dos modalidades:

·         La forma nacional o supracional: Está condiciona por estados y gobiernos permisibles, tolerantes e impunes, que permiten la competencia, la xenofobia, el terrorismo, el tráfico ilegal de armas y las drogas.  Planifican y ejecutan actos violentos de todo tipo; su expresión máxima es el crimen organizado y el terrorismo de Estado.

·         La forma internacional: Es la más violenta, sus características esenciales son la promoción y la perpetuidad de los conflictos bélicos entre las naciones bajo el manto de asuntos territoriales, sociales, políticos o religiosos, pero la razón verdadera es económica. Los grandes volúmenes de armas que venden los países desarrollados a los países pobres o menos desarrollados, son una fuente inmensa de venta de estas armas, sin incluir la venta ilícita.

En estos conflictos son frecuentes la aniquilación de grandes sectores de población (genocidio) el desplazamiento de una parte de la población hacia regiones inhóspitas (imigración) y el deterioro de los recursos naturales (econcidio). Son fuentes permanentes de ira y odio entre naciones, que desatan confrontaciones étnicas terribles.

También en estas situaciones se crean desórdenes neurológicos y síquicos, que se perciben como problemas graves de salud, tales como la ansiedad, la depresión y el síndrome de estrés postraumátaico.

            En general, la violencia de Estado, establece el hegemonismo bajo presión, la intimidación o la fuerza, es, además, una amenaza constante para la paz y la seguridad de la familia, donde la mujer es la más afectada, por tener que asumir la dirección del núcleo organizado.

- Violencia doméstica: Este tipo de violencia, aunque no está separada de la anterior, reviste características especiales, por el impacto que producen en la comunidad y en los miembros de la familia, en especial los efectos negativos más prominentes son en la mujer, en la cual se reducen todas sus posibilidades de una vida plena.

            La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra las Mujeres (1993) la consideró como: ”cualquier acto de violencia con base sexual, que tenga como resultado, o pueda producirles lesiones físicas, sexuales o mentales a las mujeres, incluyendo la amenaza de tales actos, la coerción el despojo arbitrario de la libertad, tanto si tiene lugar en la vida pública o privada”[1]

            Esta definición fue ratificada en la Conferencia de Beijing (1995), refiriéndose además a los malos tratos y abusos de menores en la familia, las agresiones y el acoso sexual en cualquier ámbito laboral o educativo, así como el tráfico de mujeres y la prostitución forzada, y cualquier  violencia perpetrada por el Estado.

            Sin embargo, aunque la mujer es la más afectada en la violencia doméstica, no son menos importantes las consecuencias que ocasionan a los niños, los ancianos y el propio ciclo vital de la familia, las secuelas son imperecederas.

            En la familia, el hombre es el protagonista principal, rara vez es la mujer, a veces cuando actúa como cabeza de núcleo, con menos recursos económicos, culturales y espirituales para atender el resto de la prole, contra los cuales no pocas veces los conduce violentamente.

            La violencia doméstica está relacionada con la pobreza, el desempleo, el consumo de drogas y el alcohol, que se suman a la tenencia de armas de fuego y otras.

-Violencia Juvenil: Es muy probable que ésta sea una de las manifestaciones más dramáticas de todas las formas de violencia, porque sus participantes son los niños y adolescentes quienes aún no han alcanzado la madurez de su desarrollo intelectual. Cualquier edad puede estar involucrada en hechos de violencia, pero lo general son niños y adolescentes entre los 11 y los 18 años, cuyas conductas las van conformando desde los primeros años de su vida.

            En la conducta violenta de los jóvenes intervienen muchos factores que se relacionan entre sí ligados a la familia, el sistema educacional y la falta de programas estables que protejan a la madre y al niño en sus necesidades primarias.

            La situación económica que afecta a la mayoría de las familias del planeta a menudo con numerosos hijos, o la mujer como cabeza de familia lo cual la obliga a buscar el sustento diario para vivir o sobrevivir. Sin dudas, lo anterior es el factor esencial en la violencia juvenil. Los niños y adolescentes lanzados a la calle desde edades tempranas se convierten en presa fácil para ejercer sobre ellos cualquier tipo de violencia, como el abuso sexual, el tráfico de órganos, desapariciones o simplemente, son asesinados, como método de saneamiento. Por el contrario, para ellos sobrevivir en ese medio, ejecutan actos violentos contra sí mismos, o contra la seguridad ciudadana, para alcanzar el control de un territorio determinado, concluyendo este periplo con la muerte. La inseguridad, el comportamiento impulsivo y la ambivalente de los adolescentes los hace fácilmente vulnerables para ejercer la violencia.

            La escuela o el sistema de educación y los programas de estudio, cuando éstos no están bien dirigidos para satisfacer las exigencias del desarrollo de los jóvenes, son una fuente de frustración de las grandes mayorías, que no encuentran cómo organizar sus vidas y tienen que recurrir a métodos violentos.

            Otra imagen negativa para estos niños y adolescentes, es la hostilidad empleada en los medios de difusión masiva, en particular, en los programas televisivos los cuales conforman conductas agresivas que más tarde trascienden a los países pobres.

            En la violencia juvenil no se puede pasar por alto los accidentes en los lugares públicos provocados por vehículos ligeros y pesados, motos, bicicletas y otros donde casi siempre son jóvenes los autores o víctimas.

Violencia ecológica y del medio ambiente: Es obvio que todas las formas de violencia conducen, de manera inevitable, al deterioro de los sistemas naturales, porque se destruye y autodestruye el ser humano, quien es el único capaz de modificarlo y mantenerlo sostenidamente para el bien de la humanidad.

            Las consecuencias perjudiciales producidas por actor prohibidos, como la ubicación ilegal de los desechos tóxicos de residuos industriales, la contaminación del aire atmosférico, la instalación de bases militares en lugares supuestamente estratégicos que ocupan ecosistemas sin explorar o sin mejorar, son, sin lugar a dudas, algunos de los efectos violentos que conducen al deterioro de los ecosistemas  y el medio ambiente.

Consecuencias de la violencia:

·                     La violencia es un problema epistemológico creciente que daña la salud y la educación, la primera por los índices de muerte que ocasiona; las hospitalizaciones, la incapacidad física y el abandono escolar en períodos muy tempranos de desarrollo. Crea relaciones interpersonales desfavorables para la convivencia y estabilidad de la familia.

·                     La violencia de Estado, ocasiona costos enormes a la sociedad; constituye una amenaza constante para la paz y la seguridad nacionales, y desarticula la estabilidad familiar. Impide consolidar la estructura del Estado y permite la tolerancia ejercida por grupos paraestatales que actúan indiscriminadamente contra la propia sociedad. La impunidad es su expresión principal y la pobreza progresiva de las mayorías es la expresión más dramática, con grandes efectos psicosociales.

·                     La violencia ejercida contra la mujer y el niño, es una de las causas principales de homicidios en el hogar, de abusos físicos y sexual que se repiten de generación en generación. Se acompaña del uso de alcohol y otras drogas. Ocasiona grandes gastos y abrumadores años de vida perdidos. Disminuye enormemente la productividad.

·                     Ejercida contra el niño, la violencia suprime sus derechos, éstos son objeto de todas las formas de violencia: secuestro, esclavitud, negligencia y abusos. Los efectos de la guerra recaen en ellos, son desplazados, refugiados o huérfanos. Las enfermedades y la mortalidad infantil es elevada en todos los grupos de niños por ser los más vulnerables.

·                     Los sistemas ecológicos y el medio ambiente sufren las pérdidas constantes de sus recursos (agotables) sin esperanza de su recuperación, como consecuencia de su explotación máxima, violencia del hombre, las migraciones, la urbanización creciente y el hacinamiento en los grandes sectores pobres de la población en zonas urbanas.

·         La violencia afecta en todos los sentidos la calidad de vida de los más pobres.

·          

Formas particulares del maltrato infantil:

Introducción:

Después de analizar las distintas variantes de “maltrato general”, cuyo tratamiento es un fenómeno complejo, porque en sus  causas intervienen numerosos factores que influyen de manera negativa en la composición familiar y cuya solución depende de la voluntad política de los Gobiernos y la participación activa de las organizaciones no gubernamentales, puede, ahora, tratarse el maltrato particular.

 Aunque ambos están relacionados, el estudio de éste último es posible cuando se eliminan las causas generales. Estas formas particulares, responden, en su mayoría, a las dificultades que surgen en el seno del núcleo familiar, cuyas víctimas principales son la mujer y el niño. Son familias en las cuales las relaciones interpersonales están alteradas por múltiples situaciones adversas, que repercuten en su vida socioeconómica. Afecta a cualquier grupo, independientemente de su posición en la sociedad, aunque las más vulnerables son las que no se adaptan a ningún modo de convivencia por muchas razones.

Síndrome del maltrato físico en el niño

            Los accidentes y las lesiones traumáticas en el niño son reconocidas entre las causas principales de morbilidad y mortalidad en los países industrializados, y en algunos en vías de desarrollo.

            En los primeros años de la vida, los traumas accidentales son difíciles de diferenciar de los no accidentales o intencionales. Éstos últimos ocurren en una proporción no despreciable en niños en hospitales pediátricos, aunque a menudo este diagnóstico no se realiza porque no se toma en cuenta esta posibilidad.

            Para valorar de modo adecuado a estos pacientes es indispensable la participación de un equipo multidisciplinario, que debe estar integrado, en su esencia, por el médico pediatra. También deben formar parte: las enfermeras, el traumatólogo, el psiquiatra, la trabajadora social y los profesionales legales. Ellos tienen como  objetivos fundamentales impedir la confusión que crean estos casos, establecer el diagnóstico correcto y las medidas terapéuticas, así como crear los mecanismos necesarios para  evitar nuevos abusos.

Definición: El maltrato  o abuso físico puede definirse como la agresión corporal que recibe un menor de un adulto, producida por una parte del cuerpo, un objeto o líquido manipulado de manera intencional por el agresor.

            El estado de gravedad y las secuelas del paciente dependen de la intensidad de la agresión, del objeto empleado, el volumen y características del líquido, el tiempo empleado en el maltrato y la edad del paciente, por supuesto los niños más pequeños soportan menos el castigo que los mayores, porque también tiene menos mecanismos para defenderse.

            En la agresión puede participar cualquier persona, aunque en la familia por lo general son uno o ambos progenitores.

Estudio clínico:            De los menores que son llevados para atención médica se encuentran lesiones muy variadas, como hematomas, fracturas óseas o rasguños, roturas de vísceras sólida como el hígado y el bazo (estas últimas pueden provocar la muerte del paciente).

            Los elementos usados para la agresión también son diversos: el uso de las manos en posiciones diferentes son las más frecuentes, con utensillos diferentes, tales como: trozos de madera, cucharas calientes, cintos, quemaduras, etc.

            Otro de los graves síntomas presentados son los abusos sexuales que se ocasionan a los menores por personas adultas, sean o no parientes de los niños.

Datos para el diagnóstico:

            En el maltrato físico se pueden encontrar múltiples datos que conducen al diagnóstico, lo cual depende de la experiencia de cada institución . En este sentido, son importantes:

·         Las discrepancias entre los hallazgos físicos de la lesión o lesiones y la historia que ofrecen los padres o el agresor.

·         La tendencia psicopática del agresor, por lo general, con carácter explosivo.

·         El maltrato físico se observa a menudo en niños menores de dos años

·         El tiempo transcurrido entre el accidente y la primera asistencia que recibe el niño, por regla general, el agresor (es), siempre demora horas o días en acudir a la asistencia primaria, por temor a ser descubierto, lo cual no sucede en la lesión no intencional. Éste es un dato de mucho valor.

·         El modo de vida de los padres: alojamiento pobre, nivel social bajo, dificultades económicas, conflictos maritales, alcoholismo y otras situaciones.

·         Las contusiones, los hematomas, las quemaduras, las heridas y las fracturas pueden estar en distintos períodos de evolución.

·         Falsas prácticas religiosas o por ignorancia, como “sobar” al niño, aplicar “parches” calientes, o emplear otras maniobras que dañen su integridad física.

·         En los niños mayores debe tenerse en cuenta la versión que ofrezcan.

Versión de los padres  o el agresor:

            La reacción del agresor siempre fue en defensa propia, tratando de evitar la responsabilidad ante los acontecimientos, tanto en la verbalización, como en la versión ofrecida en relación al accidente. Entre éstas últimas se citan a continuación algunas que reflejan grandes contradicciones:

·         “Se me cayo de las manos cuando lo estaba bañando”.

·         “El niño se trabó la pierna con la baranda de la cuna y cayó”

·         “Estaba jugando con otros chicos y se golpearon”

·         “Tomó mi cigarrillo que estaba en el cenicero y se quemó”

Lesiones traumáticas en el maltrato físico

            Las lesiones traumáticas son los elementos fundamentales que el clínico debe reconocer para considerar en el diagnóstico la posibilidad de maltrato físico y establecer todos los mecanismos necesarios para el tratamiento, las investigaciones sociales y el seguimiento de estos pacientes.

            Se consideran lesiones importantes las siguientes:

·         Los sangramientos:  hematomas, hemorragias orbitarias o retinarias, equimosis

·         Lesiones cutáneas, contusiones, heridas, huellas de objetos calientes, quemaduras de cigarrillos, mordidas humanas, alopecia parcial.

·         Lesiones óseas: fracturas de huesos largos, fracturas de cráneo, fracturas de costillas.

·         Vísceras sólidas: rotura hepática y esplénica, laceración  encefálica. Estas últimas son las más importantes, porque causan hemorragias y edema, a menudo de carácter grave.

·         Lesiones oculares: edema de la papila, desprendimiento de la retina, desviación del cristalino.

·         Otras alteraciones: palidez cutáneo-mucosa, como, desgarro de los genitales.

·         El síndrome de muerte súbita del lactante o el niño menor de 5 años, quienes son traídos muertos al cuerpo de urgencias, y que pueden o no tener lesiones externas visibles.

Estas lesiones pueden aparecer aisladas o en combinación, esta última posibilidad es la forma de presentación más frecuente. Los hematomas y las esquimosis en distintos períodos de evolución, son datos fidedignos de maltrato infantil, porque por descomposición de la hemoglobina cambian su coloración en el transcurso de los días. Las hemorragias rutinianas, cuando se asocian a otras lesiones también son indicios de abuso infantil, la intensidad puede ser variable, desde focos pequeños, hasta zonas amplias, distribuidas en la placa bipolar y en la fibras nerviosas.

Las lesiones cutáneas no hemorrágicas son de mucho valor en estos pacientes, las cuales pueden confundirse con otras patologías, como sucede en las quemaduras de cigarro que a menudo se confunden con la varicela. Sin embargo, la localización y forma de las quemaduras de cigarrillos son distintas, por lo general, se localizan en la espalda, palmas de las manos y plantas de los pies y dan la impresión de una úlcera profunda de bordes irregulares. Las heridas, mordidas humanas, rasgaduras con las uñas de las manos y quemaduras, dejan siempre huellas que pueden estar combinadas entre sí, o con otras lesiones más  importantes, lo cual permite el diagnóstico de éstas últimas. Los desgarros de los genitales o del ano son signos de abuso sexual.

Las fracturas óseas son casi constantes en este síndrome, las cuales suelen descubrirse de modo casual en el niño menor de 2 años. A menudo, son múltiples y en distintos períodos de evolución, por lo general, se combina con otras lesiones. En particular, son importantes y graves las fracturas de hueso del cráneo que en ocasiones están asociadas a edema o hemorragia cerebral. En el recién nacido pueden confundirse con osteogénesis imperfecta. Los huesos más afectados son: fémur, costillas, huesos del cráneo y el húmero.

            En los traumatismos intencionales resultan de importancia singular los que afectan a la región abdominal y la cavidad craneana y producen cuadros clínicos de gran consideración, porque comprometen inevitablemente la vida del paciente. En ambas situaciones  hay laceración o rotura de víscera sólida, como el hígado, el bazo o el encéfalo, las cuales van seguidas de grandes pérdidas  de sangre en estas cavidades. Estas lesiones causan la muerte súbita del lactante.

            Se considera como un dato fundamental en el abuso físico, el tiempo transcurrido entre la lesión y la primera asistencia médica, la cual, muy a menudo, los padres o el agresor demoran, incluso aquellos casos graves y complicados  con otras patologías secundarias al trauma, lo que puede enmascarar el cuadro primario.

            Las secuelas de abuso físico, por lo general, son definitivas, entre éstas se encuentran las deformaciones óseas, las cicatrices permanentes, glaucoma, desprendimiento de retina, cataratas, trastornos profundos de la personalidad del niños.

            El síndrome de abuso o maltrato físico puede asociarse a otras formas de maltrato tales como: el abuso sexual, la negligencia física o emocional y el síndrome de muerte súbita del lactante.

SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO

Introducción:

            Este síndrome, con sus diferentes denominaciones, es parte del síndrome del niño golpeado al cual debe darse un tratamiento especial, por tratarse de niños pequeños, menores de 2 años de edad, en particular, lactantes menores de seis meses de edad, cuya sintomatología pasa inadvertida en los primeros momentos para el observador y cuyas manifestaciones pueden confundirse con muchas otras patologías.

            En el síndrome del niño sacudido es imprescindible conocer cuándo se trata de un traumatismo de tipo accidental y de una lesión infligida por uno de los miembros de la familia, porque ambos  producen tasa de mortabilidad y letalidad altas, pero llevan procedimientos legales diferentes, de ahí, la necesidad de hacer un diagnóstico certero.

Mecanismos patógenos:

            El síndrome del niño sacudido  es considerado como la fuerza violenta que provoca un hematoma subdural por desgarro de las venas de comunicantes del encéfalo. La rápida deceleración de una cabeza sacudida o golpeada contra una superficie, tal como la cama, una almohada, puede ser el origen  de lesiones serias al sistema nervioso central. Las hemorragias retinianas, como otras lesiones oculares se han atribuido al mismo mecanismo, pueden o no acompañarse de lesiones externas.

Son fuerzas que deforman el cerebro, provocan tensión y desgarro de los vasos comunicantes y hemorragia y anoxia a niveles diferentes. Lesiones muy comunes son el trauma inflingid. Se propone que un niño sujeto por el “ejecutor” quien “lo sacude, lo balancea, lo lanza”, la cabeza se mueve en un arco que se detiene abruptamente contra una superficie. Estas fuerzas rotacional o lineal pueden ser suficientes para provocar las lesiones del encéfalo. Además, como quiera que estos fenómenos ocurren más a menudo en niños pequeños, hace más susceptibles al colpaso y los desgarros durante los movimiento de la propia masa encefálica y sus vasos.

·                     En el síndrome del niño sacudido, un dato siempre oculto por los padres y referido como “se cayó de la cama”, “de los brazos” o “de la cuna”, por lo general, tiene poca importancia para el observador, sin embargo, es necesario insistir y poder diferenciar estas afirmaciones.

·                     Aunque el síndrome del niño sacudido, por lo general, no se acompaña de lesiones externas por la maleabilidad de los huesos del cráneo, pueden aparecer fracturas del cráneo de tipos diferentes, hematomas de la piel o subconjuntival, lesiones sutiles del pabellón de las orejas y lesiones del cristalino o de la retina.

·                     Como consecuencia de la anoxia o las hemorragias, pueden aparecer lesiones tardías, que dependen de la severidad de las sacudidas, o de la sacudida más el impacto y que además del edema y las hemorragias pequeñas producen lesión axonal difusa.

Consideraciones generales:

            Los traumas cráneo-encefálicos en niños y lactantes son frecuentes en la lesión inflingida.

            En este síndrome, el cuadro clínico en sus inicios es muy confuso, por la información escasa que brindan los padres y por tratarse además de niños muy pequeños, en los cuales se piensa en última instancia en esta posibilidad, o cuando aparecen tardíamente las secuelas irreversibles del SNC, como consecuencia de la hipxia asociada o las hemorragias que provocan lesión axonal difusas y atrofia cerebral, que concluye en retardo mental, caudriplejia espástica, disfunción motora, hasta la ceguera.

            En sus inicios, sólo puede tener una historia de alimentación pobre, vómitos, letargia o irritabilidad, que se mantiene de forma intermitente por algunos días o semanas antes de ser viso por el médico. En general, los síntomas se atribuyen a una enfermedad viral, disfunción alimentaria o cólicos, e incluso pueden nunca ser detectados. Más tarde aparecen las convulsiones o un estado comatoso, a menudo acompañado de dificultad respiratoria.

            El índice de sospecha puede establecerse desde el inicio.

SÍNDROME DE NEGLIGENCIA FÍSICA  Y EMOCIONAL:

            Puede definirse como el deterioro progresivo, corporal y emocional del niño o del adolescente, por insuficiencia de los padres o tutores  para prever y proporcionarle las necesidades básicas para la vida; y no controlar o fiscalizar debidamente la atención del niño durante sus etapas de crecimiento, formación y desarrollo intelectual.

            También puede expresarse que es un conjunto, un problema progresivo que afecta a los niños procedentes, a menudo de familias disfuncionales, con múltiples problemas económicos, maritales, limitaciones intelectuales y pobre relación padres e hijos. Son más vulnerables a este tipo de maltrato, los niños de bajo peso al nacer, los que tienen anomalías congénitas y los portadores de enfermedades crónicas. Sus efectos no son aparentemente tan dramáticos como el abuso o el abuso sexual, pues en estos casos resulta una necesidad imperiosa de establecer un diagnóstico precoz para evitar las secuelas que a largo plazo dificultan el desarrollo intelectual del menor.

      Existen cinco categorías a saber:

a) Negligencia en los cuidados médicos: consiste en la insuficiencia de los padres o tutores para administrar los medicamentos, asegurar el seguimiento médico u obtener la terapéutica necesaria bajo prescripción facultativa, con amenaza o no para la vida del paciente. Este problema se advierte notoriamente en las salas de hospitalización y consultas  complicando el estado físico del paciente y están relacionados directamente con las dificultades de los padres en la atención médica de sus hijos.

b) Negligencia educacional: consiste en la omisión de los padres para registrar a sus hijos en programas escolares cuando éstos han cumplido la edad requerida.

 c) Abandono:  consiste en el desamparo de los niños y una manifiesta actitud de los padres o tutores para reanudar sus cuidados, los menores son dejados en el hospital durante meses o años, sin que los padres se preocupen de su estado de salud y finalmente estos menores son aceptados paternalmente por la institución.

d) Negligencia emocional: consiste en la carencia de padres para proveerles el soporte paternal primario y la crianza requerida para cualquier niño

e) Negligencia física: es la insuficiencia de los padres o encargados de ellos para proveerles el alimento adecuado, ropa, resguardo y cuidados físicos de rutina.

            Las consecuencias del síndrome de negligencia física y emocional son realmente graves y profundas en el marco de la sociedad y derivan en trastornos inevitables de personalidad. Podrían resumirse en los siguientes aspectos: a) son niños de alto riesgo, b) Proceden de familias con conflictos sociales graves, c) Son niños impedidos por la edad, d) Son fuentes importantes de morbilidad y  mortalidad, e) Son niños de bajo peso al nacer o desnutridos, f) Poseen cambios constantes de dietas, g) Son fuentes de infección nosocomial, h) Son frecuentes los accidentes en el hogar, i) Poseen trastornos de la personalidad j) Tienen dificultades en el rendimiento escolar.

SÍNDROME DEL ABUSO SEXUAL EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE

            El abuso es la implicación de los niños y adolescentes dependientes e inmaduros en actividades sexuales, que ellos no logran comprender plenamente, incapaces de dar su consentimiento y que viola los tabúes del papel social de la familia.

            El ofensor puede o no utilizar la fuerza física o simplemente la intimidación, puede o no obtener la aprobación de los padres; y en los casos positivos la relación sexual se mantiene a menudo por muchos años.

            Algunas acciones del agresor son las siguientes: a) Contactos inapropiados: caricias corporales. Tocamientos en partes vulnerables de la niña o adolescente. Replegar los genitales y muchas otras formas, b) Pornografía, c) Seducción, d) El coito vaginal, anal o bucal, e) La masturbación, f) La ingestión de drogas, g) La intimidación o la violencia.

Es muy probable que establecer un diagnóstico sea el aspecto más difícil dentro del grupo de problemas surgidos en el menor con el fin de determinar de que ha sido objeto de un abuso sexual. Hay cambios importantes que son los siguientes:

1)       Trastornos psicológicos: alteraciones del sueño, de las comidas e inseguridad para relatar los hechos. Son niños deprimidos o ansiosos. Son presas fáciles del pánico. La insuficiencia escolar es un dato de mucho valor.

2)       Trastornos fisiopatológicos: edema de la bulba o el ano, laxitud excesiva de la vagina o el ano.

3)       Alteraciones físicas: desgarro de la vagina o el ano, hematomas, fisuras y sangrados.

4)       Infecciones genitales o de la boca: gonorrea, sífilis, herpes, virus, SIDA.

5)       Otras lesiones: quemaduras, fracturas, marcas o huellas.

6)       Muerte repentina: posiblemente seguida a la penetración o a las contusiones severas

Como es evidente, en estas relaciones anormales participa, directa o indirectamente, un grupo numeroso de personas. En el primero, están las familias y el agresor, mientras en que en el segundo, están los encargados del diagnóstico, la  investigación y la toma de decisiones sobre los participantes directos en el conflicto. Las  consecuencias dependen del tipo de relación.

En la mujer, por lo general, la agresión ocurre en el hogar donde cohabita con la familia; mientras que en el varón se observa más en el hogar del agresor, o en lugares públicos. En la niña y los adolescentes, rara vez es una persona ajena al núcleo familiar, con frecuencia, los padrastros o amigos cercanos de la madre son quienes cometen el delito. Es usual la ausencia física del padre y, a menudo, se corresponde con parejas divorciadas.

Dentro de la familia, todos los investigadores están de acuerdo  que es la madre quien más participa, cuya reacción depende de su personalidad, el modo de vida y el tipo de abuso sexual. Muchas de ellas responden con mayor interés acerca de los efectos de sus propias vidas, más que el impacto  producido en el niño y la sociedad, piensan más bien en una equivocación del agresor a quien tratan de proteger, por temor a perder su relación con el ofensor porque en cierta medida él es el sostén económico y sexual del hogar.

El agresor puede tener muchas características personales y sicopáticas relacionadas con el tipo de abuso sexual; a veces son personas respetadas en el ámbito familiar, que logran ganarse la confianza y la aprobación del niño; otras veces son personas de nivel social bajo que utilizan métodos coercitivos o la violencia para alcanzar sus propósitos. En la violación, un número importante de agresores tienen trastornos profundos psiquiátricos, de aquí, la violencia con que tratan a sus víctimas, a la cual no pocas veces le causan la muerte o lesiones de carácter letal.

Dentro del grupo de participantes directos, ocupan un lugar importante las relaciones incestuosas entre personas ligadas hereditariamente o cohabitantes, que surge como una distorsión en la vida normal de la familia, a la cual le impone daños considerables en el desarrollo físico, psíquico y social. Pueden encontrarse varios tipos de combinaciones entre parientes legales: hermano-hermana, padre-hija, madre-hija, padre-hijo. Son más frecuentes las relaciones entre padre- hija y padrastro-hijastra.

En el caso del incesto, el menor que mantiene esta relación contra su propia voluntad, es evidente que le surgen trastornos de la personalidad y desórdenes profundos en las relaciones interpersonales, los cuales pueden mantenerse durante año, o hacerse permanentes.

En el incesto, como en cualquier otra forma de abuso sexual, están involucrados indirectamente los profesionales y no profesionales de la salud, del magisterio y del ministerio legal, quienes deben participar en el diagnóstico, el tratamiento de las lesiones físicas y el estado emocional del niño y la familia, ofreciéndoles el apoyo necesario para evitar las secuelas a largo plazo. Asimismo, el médico debe establecer las coordinaciones necesarias con el Ministerio Fiscal, para viabilizar las investigaciones y aplicar, de forma adecuada, las medidas establecidas en la ley. Este equipo multidisciplinario, muy especializado en estos asuntos, debe tener una visión exacta  testimonial, incluido el del agredido, independientemente de la edad, de modo tal que pueda establecerse con certeza el tipo de conflictos, con la repercusión social que cada uno tiene.

El niño o adolescente, en quien se cometen abusos repetidos, como sucede en el incesto, aparentemente se va adaptando al estrés y los efectos psicológicos iniciales; porque en cierta medida la madre va conformando su aprobación. Las respuestas de la víctima están condicionadas por las propias respuestas de la madre, o las que ofrece el ofensor. Otras veces, es el propio niño o adolescente quien relata los hechos con gran confusión, disgustado, frustrado o incómodo, reacciones que pueden hacerse más graves si no se controlan de modo adecuado.

Cuando el abuso sexual se realiza sin aprobación de los padres, éstos responden de maneras diferentes: irritados, coléricos, nerviosos, a veces sin poder articular palabras y con repugnancia hacia el agresor.

El abuso sexual con el empleo de la fuerza por el agresor, se realiza con una violencia extrema, la cual provoca lesiones de consideración a la víctima, incluso puede ser letal. Después de cometido el hecho, el ofendido reacciona con ira, enojo, miedo, ansiedad, a menudo asociado a disturbios del sueño y las comidas. En ellos quedan graves trastornos de la personalidad o neurosiquiátricos, a veces irreversibles.

Por último, cualquier forma de abuso sexual en el niño puede ser la fase final de otras formas que comenzaron muy tempranamente en la vida, tales como: el abuso físico, la negligencia física, el abandono o la intoxicación por drogas, por lo cual hay que prestarle mucha atención a la vida del niño en sus primeros años.

Sin excepción, todas las formas de abuso sexual impactan al niño, a la familia y a la sociedad, esta situación se hace más grave cuanto más disminuye la edad.

Conclusión

            La prevención del maltrato infantil, como cualquier otra enfermedad, es el eslabón fundamental en la cadena de atención a la familia y sus figuras principales: la mujer y el niño. Para ellos, deben crearse programas integrados dirigidos a las causas que originan las distintas formas de malos tratos y las acciones a corto y largo plazo que permitan erradicarlas, así como mantener niveles adecuados de asistencia primaria, de modo que la calidad de vida de los sobrevivientes alcance un desarrollo óptimo de la familia en la comunidad.

            No puede existir un crecimiento económico sostenible si no se resuelven los problemas más acuciantes de millones de personas que viven en la pobreza, la insuficiencia educacional, la falta de empleo y muchas otras causas que aumentan desmensuradamente el riesgo de los malos tratos.

            Los Estados y sus Gobiernos  deben crear los proyectos indispensables con un enfoque crítico de la realidad social, en un mundo donde cada seis segundos muere un niño por desnutrición asociada a infecciones, en familias marginadas que no tienen el más mínimo acceso a fuentes de educación o empleo.

            Sólo los Gobiernos, con su voluntad política y autoridad, pueden tomar decisiones en la prevención de los abusos y maltratos a la población, al crear mecanismos que brinden opciones mejores a las familias más pobres o marginadas, e incorporarlas a la solución práctica de las esferas principales del desarrollo: económico, social y cultural.

            Es un deber prestarle  una atención particular al desarrollo del niño

            Es imprescindible reconocer por la sociedad y los Estados la dignidad, los derechos y el papel de la mujer como educadora por excelencia de la familia, por tanto, tiene el derecho natural a la protección de la violencia física, sexual, psicológica y moral que sobre ella se ejerce. Alcanzar su igualdad en el plano económico y social sería una enorme contribución a la prevención de su salud.

            Cumplir con los programas nacionales, en los cuales muchos jefes de Estado están comprometidos, no cabe duda que la pobreza cede su paso al desarrollo económico y el bienestar de la población.

            En este contexto, en que se debate la subsistencia de millones de personas, las organizaciones no gubernamentales (ONG) que funcionan paralelamente a las organizaciones intergubernamentales, se han convertido en el brazo poderoso de los pobres y de la preservación del medio ambiente. Estas organizaciones, así como otras que actúan por iniciativa propia, con una conciencia que trasciende las diferencias políticas o religiosas, con los medios humanos suficientes para movilizar a la totalidad de la sociedad (asociaciones de vecinos, sociedades independientes, ecologistas, universidades, sindicatos, médicos, juristas y muchos otros) a favor de la transformación del entorno y el lugar que ocupa el hombre en el medio social donde se desenvuelve. En estas organizaciones hay una fuerza infinita, muy capacitada para brindar la ayuda necesaria en educación, salud y cultura, con iniciativas que giren alrededor de los distintos proyectos.

            La prevención del maltrato infantil general es un aspecto complejo, cuyo tratamiento depende de la solución práctica las situaciones críticas que ahora enfrentan millones de familias sumidas en la pobreza. Para ellas, es preciso crear una cobertura de atención general que implique las partes más vulnerables de la sociedad.  Es indispensable realizar un gran esfuerzo de todos los sectores gubernamentales y no gubernamentales, para lograr los efectos deseados de alcanzar un nivel de salud y educación que les permita llevar una vida social y económicamente activa en este milenio.

            Para estos propósitos, en el orden interno de cada nación:

·         Es preciso fomentar una voluntad política nacional.

·         Es indispensable crear programas armónicos que conjuguen el acceso de la población a la educación y la salud, que les ofrezca a las familias más pobres elevar el nivel de escolaridad, así como reducir las tasas de morbilidad y mortalidad de enfermedades prevenibles. Darle prioridad a la educación de las niñas, por el significado que ellas tienen en el ciclo reproductivo humano y su papel dentro de la familia y la sociedad.

·         Es importante generar fuentes de empleo que ofrezcan mayor seguridad al hombre, así como conjugar una reparación más equitativa de las riquezas, para de esta manera disminuir el abismo enorme que existe entre ricos y pobres.

·         Debe prestarse una atención especial a los niños de la calle y los abandonados, por la repercusión negativa en el desarrollo social de éstos.

·         Deben tomarse medidas más efectivas contra la violencia doméstica, donde la mujer y los niños son las víctimas principales.