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CVII CONGRESO INTERNACIONAL DE DERECHO DE DAÑOS
RESPONSABILIDADES EN EL SIGLO XXI
 Impacto de la globalización. El rol del Estado.  
Constitucionalización de los nuevos derechos.
Buenos Aires, 2, 3 y 4 de octubre de 2002- Fac. de Derecho - Univ. de Buenos Aires

PONENCIA N* 55

Responsabilidad del establecimiento asistencial
Obligación de seguridad.

Por Gustavo A. Saires – María E. Héctor

I.- SUMARIO

El artículo 42 de nuestra Carta Magna -en su juego armónico con el artículo 43 de la misma- es operativo tal como otros derechos y garantías -v. gr. arts. 17, 18- de la Constitución Nacional, que no representa un catálogo de intenciones, sino que son normas directamente utilizables por el operador jurídico, por lo que resulta suficiente fundamentación de la responsabilidad del establecimiento asistencial, ya no cimentada exclusivamente en el artìculo 1198 del Código Civil –es decir en el deber genérico de buena fe-. No hay pues, hoy, una obligación tacita sino expresa de seguridad. Por ello, la responsabilidad del establecimiento médico estriba en la violación de los derechos a la protección de la salud, seguridad e intereses económicos del paciente, usuario de sus servicios asistenciales.

El art. 2º de la ley 24.240 se refiere –y señala que no están comprendidos- a los servicios en tanto actividad de profesionales liberales, que requieran para su ejercicio título universitario y matrícula otorgada por colegios profesionales, reconocidos oficialmente o por autoridad facultada para ello, encuadrando en tal definición los prestados por profesionales médicos y/o paramédicos con tal habilitación.  En consecuencia, respecto de los servicios brindados por establecimientos de salud, la aplicación de la ley se reduce  al caso en que la responsabilidad, por daños ocasionados al paciente, surja por el hecho de las cosas de su propiedad, haya o no contrato desdoblado de atención médica, encuadrando la obligación de seguridad en el art. 5 de dicha ley.  

II.- EN EL CASO EN COMENTARIO. ( ver adjunto)

El Superior Tribunal de la Provincia de la Pampa, se pronuncia sobre dos aspectos: uno procesal, cual es la omisión de evaluación de prueba decisiva y el otro estrictamente de derecho civil, cual es la obligación de seguridad frente al paciente, y por el que declara la responsabilidad del establecimiento asistencial. En el presente trabajo nos limitaremos al segundo aspecto. 

En el caso se analiza la derivada de la atención de un parto en el cual, tras una operación cesárea, nace muerta una niña.

En primera y segunda instancias se tuvo por probada la responsabilidad de la médica por la falta de control fetal y suministro oportuno de antibióticos. Así, la actora presentaba rotura prematura de membrana lo que tornaba riesgoso el parto, tanto para la madre como para el feto, y por ende la vigilancia eficiente de la frecuencia cardíaca fetal resultaba la conducta exigible al profesional en los términos de los arts. 512 y 902 del C. Civil. La omisión del monitoreo cardíaco fetal impidió conocer el sufrimiento fetal agudo en término apropiado. Asimismo, la sola constatación de rotura prematura de membrana hace necesaria la antibioticoterapia preventiva, por lo que la falta de prescripción de antibióticos de amplio espectro enseguida de conocerse tal circunstancia, permitió la aceleración del ritmo infeccioso, que también coadyuvo al resultado disvalioso.

Y en cuanto a la responsabilidad del establecimiento asistencial se dijo que la relación médica-clínica, por más que fuera habitual, no era de dependencia, ya que existe de parte de la primera independencia técnico jurídica y que las falencias eran de la profesional. Si no hay nexo de subordinación en el aspecto técnico científico entre el médico y la entidad, es impropio aludir a una responsabilidad refleja de dicha institución, apuntalada en la idea de garantía como factor de responsabilidad objetivo o aún subjetivo “in vigilando”, por lo que se rechazó la demanda contra la institución.

Respecto de lo afirmado por la Cámara en cuanto que la responsabilidad del  establecimiento asistencial no nació por no haberse comprometido a una prestación médica, ya que el enfermo convino independientemente con el médico que lo atendiera, y por ello resulta indiferente que se utilicen sus instalaciones, equipos etc., el alto tribunal lo ha desvirtuado. Así, refiere que no se demostró un contrato desdoblado de asistencia médica, (1) y por el contrario la facturación a la obra social de la actora fue una sola, e incluyó la faz médica y sanatorial, prueba procedente, y relevante que al ser omitida dio lugar a la casación. Por lo demás, destacamos la conocida doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en cuanto que la prescindencia de elementos de juicio conducentes para la solución del caso, priva al fallo de la debida sustentación, porque éste no es así, la aplicación razonada del derecho vigente a los hechos de la causa, apreciados objetivamente por sus jueces y considerados fundamentales para la decisión del pleito.(2)

Por su parte el Procurador General en su dictamen citó, por su similitud, la sentencia emitida por la Suprema Corte de Justicia de Buenos Aires in re "Aranda de Ponti, Nélida E. c/ Clínica Santa Cecilia S.R.L. y otros. Daños y perjuicios" Ac. 33.359). Allí se dijo: "Ha quedado acreditado sin lugar a dudas que en el acto quirúrgico realizado en la misma intervino un anestesista, así como la relación causal que medió entre la aplicación de la anestesia y el daño sufrido por la actora ...y que por la práctica anestesiológica fue facturado el honorario correspondiente... También de las declaraciones de los doctores surge que existía en la Clínica un listado de médicos anestesistas a disposición de los pacientes... De tales hechos extraigo como conclusión (art. 163 inc. 5, C.P.C.) la existencia de una relación vinculante entre Clínica y anestesista...” El siguiente votante también se pronunció sobre la prueba, afirmando: "La Clínica Santa Cecilia S.R.L., ha reconocido la autenticidad del recibo de fs... con lo que se acredita que percibió dinero en concepto de honorarios médicos devengados por la actuación del anestesista. Quien recibe el pago es el acreedor salvo que demuestre que no actuó como tal, sino en función diferente. La accipiens de autos la ha invocado pero no la probó. Es acreedora de los honorarios médicos y es deudora de prestar los servicios de anestesista durante la intervención quirúrgica." (voto del Dr. Mercader). En lo vinculado al fundamento de la responsabilidad de la clínica, ambos votos fueron también coincidentes en punto a la adopción de la tesis de la relación obligatoria. Dijo el Dr. Mercader al respecto: "Para cumplir se valió de la actividad ajena, de la actividad profesional de un médico anestesista, ya que una sociedad de responsabilidad limitada no puede per se anestesiar a un paciente. Necesariamente se valió de la actuación de otro. La conducta de la obligada, que amplía subjetivamente el vínculo, llamando a otro a participar en él, es un acto extraño para el acreedor, quien no puede ser constreñido sin su voluntad a aceptar una modificación en el elemento subjetivo de la relación obligatoria y la novación por cambio de deudor. La culpa del sustituto en su función es imputable a la deudora, porque si así no fuese se produciría esta extraña consecuencia: el mejoramiento de la situación del deudor importaría empeorar la del acreedor, desde que a aquél le bastaría oponer -con eficacia liberatoria- el hecho de un tercero en circunstancias en que su propio hecho no seria excusable (Acuña Anzorena, "Responsabilidad contractual por el hecho de otro", en J.A., t.53, doctrina p. 63 y  64, nro. 27). La responsabilidad del deudor original, que sigue siendo deudor, se funda entonces, en la estructura misma de la relación obligatoria y en el análisis del elemento subjetivo del sujeto pasivo, del deudor. Este es responsable porque es deudor y no interesa si el sustituto es su subordinado. Basta que éste actúe por la voluntad del obligado. La clínica demandada es responsable por la culpa del médico, aunque éste no se encuentre sometido a relación de dependencia." (3)

III. EN LA RELACION ENTRE LAS PARTES. CRITERIOS  DOCTRINARIOS Y  JURISPRUDENCIALES.-

En cuanto a la subordinación técnico-científica, resulta sentado que no existe en el caso de profesionales médicos tal subordinación. Así lo afirma Bustamante Alsina, al precisar porqué la responsabilidad del establecimiento no es indirecta ni tiene fundamento en el obrar culposo del médico, como dependiente o subordinado de aquél. El deber de reparar deviene de una obligación de seguridad, no de una garantía ni “in vigilando” (4).- Existe una responsabilidad directa de la entidad asistencial que brinda asistencia médica al paciente, ya que esa prestación de asistencia médica lleva implícita una obligación tacita de seguridad de carácter general y accesoria, con fundamento en el articulo 1198. primera parte del C.C. Dice el citado profesor “cada parte ha confiado, y en nuestro caso el paciente, en que el cuidado y la previsión de la otra la pondría al resguardo de daños que pudiera causar a su persona la ejecución del contrato”. (5)

 Asimismo el Dr. Jorge Mosset Iturraspe predica la noción de dependencia en sentido amplio y así lo será el profesional que haya sido asociado al cumplimiento del deber con la anuencia del deudor.

Y conjuntamente con el Dr. Ricardo Lorenzetti, al analizar las relaciones jurídicas entre las clínicas y los enfermos, señalan con agudeza que el hecho que en las clínicas haya dueños, dependientes, médicos con relación laboral, médicos con relación transitoria no laboral, y tecnología, ha complicado excesivamente a la doctrina, y se muestran partidarios de la tesis integral, que admite que, el establecimiento de salud es una empresa. Así, critican la tesis atomista –que predica vínculos separados  del paciente con  la clínica y los distintos profesionales que lo atienden–, pues no es realista, ya que no contempla el hecho que entre todos estos participantes existe una coordinación en función de la prestación hacia el paciente. Advierten –en consecuencia- solo dos centros de interés y por tanto sólo dos partes, cual son el paciente que paga y la entidad médica que presta el servicio. (6)

Por su parte, el Dr. Alberto J. Bueres, afirma que "esa responsabilidad de las clínicas es objetiva en cuanto no está referida al propio actuar del sujeto (el ente a través de sus órganos) sino al actuar culposo ajeno (concepto que corresponde a  los dependientes y a los ejecutores materiales de la prestación, no dependientes -en el caso los médicos-). El deber a la vez es "inexcusable o irrefragable" una vez revelada la culpa del médico, al quedar de manifiesto..., el incumplimiento del deber tácito de seguridad". “En resumen: para nosotros –dice el Dr. Bueres- el ejecutor material del último tramo del programa o plan de prestación por encargo del solvens es un auxiliar o dependiente del mismo si promedia una "autorización" con la trascendencia descripta. Cuando los poderes de contralor, dirección, etc, se diluyen hasta un punto en que ni siquiera acudiéndose a una ficción puede concebírselos en su existencia, aunque mas no fuera de un modo virtual -defecto de "subordinación jurídica"-, el deber de responder reflejo -o indirecto- de "garantía" por el actuar ajeno deja de ser tal y da paso o se transforma en un deber jurídico calificado tácito "de seguridad" –art. 1198 parr.1  CC- que funciona con carácter accesorio de la prestación principal, y cuya trasgresión engendra una responsabilidad "directa" del deudor”. (7)

Retomando la relación entre los centros médicos y los pacientes, la jurisprudencia ha señalado que: "Si dichos establecimientos prevén y desarrollan una organización para la prestación del servicio de salud. y dentro de ese contexto se valen de la actividad de un cuerpo de profesionales y de personal auxiliar para ejecutar la prestación que han tomado a su cargo, deben procurar que el sistema funcione en plenitud, y en su caso responder por las fallas que se produzcan. y los daños ocasionados a los destinatarios de esa prestación. Sea sobre la base de la tradicional teoría de la culpa ""in eligendo e in vigilando"" (ver Llambias J.J. "Tratado de Derecho Civil Obligaciones", Ed. A. Perrot Bs.As. 1982, Tomo IV-A, p.265 n.2460) o de las más cercanas en el tiempo, que giran en torno de la idea de un deber de "garantía" del principal respecto del obrar de sus dependientes, o de una "obligación tácita de seguridad"" que se considera accesoria de la principal concerniente a la atención médica prometida (ver Jorge Bustamante Alsina '"Responsabilidad civil'" p.468; Alberto J. Bueres "Responsabilidad Civil de las Clínicas y Establecimientos Médicos"', p.26 y ssgtes; entre otros) o bien partiendo de la equivalencia entre el comportamiento del obligado y el de los "sustitutos" que aquel utilice para el cumplimiento de sus obligaciones (ver Sup. Corte Bs.As. in re "Perez Milton c/Clínica Central", 22.12. 92, J.A. 1993-111-111), lo cierto es que hoy prevalece en la doctrina y jurisprudencia un parecer coincidente con el criterio expuesto. Por otra parte el adecuado funcionamiento de las entidades prestadoras del servicio de salud no se cumple tan solo con la yuxtaposición de agentes y medios, o con su presencia pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible, además, que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente, porque cada individuo que requiere atención médica pone en acción a todo el sistema, y un acto fallido en cualesquiera de sus partes,  sea en lo que hace a la faz de prestación médica en sí, como a la faz sanitaria, sea en el contralor de una y otra, en la medida en que pudiere incidir en el restablecimiento del paciente, demorandolo, frustrándolo definitivamente o tornándolo más difícil, más riesgoso, o más doloroso, necesariamente ha de comprometer la responsabilidad de quien tiene a su cargo la dirección del sistema y su contralor” (8)

En síntesis vemos como se reafirma, con estos criterios, la obligación de seguridad en cabeza del medico y el establecimiento asistencial y su contracara, el derecho a la seguridad del paciente, que desarrollamos “ut infra”.

IV.- EN LA LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR.

La obligación de seguridad está plasmada, con carácter general, en el art. 5 de la ley  24.240, y ha surgido como consecuencia –entre otros factores- de la necesidad de avanzar en la protección de la parte más débil en la relación de consumo y de servicio -esto es el consumidor y/o usuario- ante quienes 

suministran cosas o prestan servicios organizados como empresas -cada vez en forma más prevaleciente-, quienes deben asumir el riesgo empresario

Esta norma permite establecer si se ha cumplido con la obligación de seguridad en  cada caso en particular, ya que -a fìn de evitar poner en peligro la salud o integridad física de aquellos que los requieren- además de definir dicha obligación en cuanto a las condiciones “normales” en que deben suministrarse las cosas o prestarse los servicios, el texto legal refiere a las condiciones “previsibles”, lo cual exige en el caso del deudor un mayor deber  de cuidado en el cumplimiento de su rol en cada relación .

Por su parte, el art. 2º de la ley 24.240 alude –y señala que no están comprendidos- a los servicios en tanto actividad de profesionales liberales, que requieran para su ejercicio título universitario y matrícula otorgada por colegios profesionales, reconocidos oficialmente o por autoridad facultada para ello, encuadrando en tal definición los prestados por profesionales médicos y/o paramédicos con tal habilitación, por lo cual entendemos que, respecto de los servicios brindados por establecimientos médicos, reduce su aplicación al caso en que surja su responsabilidad  por daños ocasionados al paciente, por el hecho de las cosas de su propiedad, haya o no contrato desdoblado de atención médica, encuadrando la obligación de seguridad en el art. 5 de dicha ley.   .  

El Estado ha sostenido de esta forma la delegación legislativa que prevé el art. 42 de la CN en su segundo y tercer párrafos,  más ello no resulta impedimento para considerar la aplicación de esta norma constitucional, en el caso de responsabilidad del establecimiento médico público o privado, en aquellos supuestos excluídos de la ley 24.240.

V.-EN EL ART. 42 DE LA CONSTITUCION NACIONAL.

Ricardo Luis Lorenzetti en su obra “Responsabilidad Civil de los Médicos “ T I Ed. Rubinzal Culzoni, p.245, comienza el análisis del derecho a la seguridad del paciente, afirmándose en el art. 42 de la Constitución Nacional. Consideramos que merece desarrollarse este concepto ya que, siendo la empresa sanatorial un oferente de servicios médicos a usuarios indeterminados, no puede soslayarse la aplicación conceptual de dicha norma legal, en el ámbito de su responsabilidad.

Roberto Irigoyen, convencional nacional constituyente y miembro informante el 16.8.94, a quien le cupo fundar el proyecto de este artículo, señaló que el mismo comprendía “no sólo los de aquellos específica y propiamente consumidores de bienes sino también el de aquellos consumidores de servicios, que son... denominados usuarios...Existen derechos sustanciales del consumidor...a la seguridad, a la información y a la protección de los intereses económicos. Dentro de la seguridad tenemos incorporado el derecho a la vida, a la salud, a la integridad psicofísica del consumidor...y a la prevención de daños”. Y màs adelante afirma: “Esta categorización de derechos sirve...por una parte como marco teleológico para los poderes del estado, por otra parte y además como específica herramienta hermenéutica para el Poder Judicial de la Nación”. (9)

Y efectivamente, si en la actualidad el ejercicio de la medicina se practica en establecimientos médicos con equipamiento técnico, científico, de personal,  instrumental y control sanitario, lo que no está al alcance de ningún médico individualmente considerado, el operador jurídico no puede dejar de utilizar como fundamento de la responsabilidad de tales entidades, los derechos del usuario en relación de consumo, -nosotros preferiríamos hablar en todo lo atinente a ellos de relación de servicio- contemplados, como vimos, en el mentado artículo 42 de la ley de leyes, e incluído en el capítulo Nuevos Derechos y Garantías..

Obsérvese que esta norma se refiere a una relación (de consumo), no un contrato. Y ello permite abarcar diversos supuestos que la doctrina considera extracontractuales, como aquellos en los cuales el paciente no puede prestar su consentimiento, sea por inconciencia o incapacidad, o porque  se niega a recibir la prestación. Y no por ello el paciente  deja de ser un usuario con derecho constitucional a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos. 

Consideramos por ende que el artículo 42 de nuestra Carta Magna -en su juego armónico con el artículo 43 de la misma- es operativo tal como otros derechos y garantías -v. gr. arts. 17, 18-, de la Constitución Nacional, que no representa un catálogo de intenciones, sino que son normas directamente utilizables por el operador jurídico, según vimos. Y a los fines del presente análisis, resulta suficiente fundamentación de la responsabilidad del establecimiento asistencial, ya no cimentada exclusivamente en el artìculo 1198 del Código Civil –es decir en el deber genérico de buena fe-. No hay pues, hoy, una obligación tacita sino expresa de seguridad.

.           Por ello concluimos que la responsabilidad del establecimiento asistencial,  estriba en la violación de los derechos a la protección de la salud, seguridad e intereses económicos del paciente, usuario de sus servicios asistenciales.

(1) En contratos desdoblados de asistencia médica la C.N. Civ. Sala H. -14.11.01- ha dicho in re “Dieguez Oscar c/ Barredo Claudio y ot s/ daños y perjuicios”: “En el sentido expuesto se ha sostenido que si el daño sufrido por el paciente se originó por la indebida conducta del profesional –ajeno a dicho sanatorio- no existe nexo de causalidad adecuada si dicho ente se limitó a otorgar el uso de sus instalaciones – quirófano, habitaciones y la provisión de material descartable–. No corresponde por tanto responsabilizar al sanatorio por la conducta fallida del médico interviniente porque la relación entre éste y el paciente es “res inter alios acta” respecto del sanatorio (cf. Sala L en autos “Castaños José c/ SEGBA s/ ordinario” del 20.10.94). También se ha expresado que no existiendo subordinación jurídica entre el cirujano que practicó la operación y el policlínico que prestó el servicio asistencial post operatorio y, dado que el daño sufrido por el paciente tuvo su origen en el acto quirúrgico, no cuestionándose la atención prestada por el policlínico, la responsabilidad es atribuible a los médicos que obraron con culpa, falta de cuidado y previsión, no siendo responsable del actuar ajeno (cf. C.N Civ. Sala B 3.5.83 ED 106-220), en la misma dirección se ha decidido que no corresponde a la clínica o sanatorio si el contrato a favor de terceros celebrado con la obra social se limitó a las instalaciones , infraestructura y servicios de enfermería, más no al médico y que la mera circunstancia de que eventualmente hubiera intervenido personal de enfermería en el acto quirúrgico no es suficiente para responsabilizar al sanatorio por un hecho en que ni siquiera se alegó que dicho profesional tuviera alguna participación (Cf. C.N.Civ. Sala E 3.3.99 ED 183-17). Ha sostenido la Corte Suprema de Justicia de la Nación que al no haberse comprobado fehacientemente la existencia de una falta concreta cometida por los profesionales o auxiliares del Sanatorio resulta objetable la decisión de imponer un deber de garantía derivado de la deficiente atención prestada por los médicos de la obra social a la que está afiliado el paciente, cuando aquél sólo se había comprometido a prestar sus instalaciones y el personal de enfermería . De tal modo se ha asignado a las estipulaciones del contrato celebrado entre el centro asistencial y la obra social un alcance inadecuado que extiende injustificadamente la responsabilidad del sanatorio respecto de los terceros beneficiario (C.S. 24.11.98 Fridel de Astudillo Stella c/ Sanatorio Parque SA y ot. J.A 1999 II p. 494. Con relación al tema Roberto A. Vazquez Ferreira entiende que ...en los .casos  en que el paciente elige al médico que lo va atender u operar, llevándose a cabo esta prestación médica en una instalación sanitaria de cuyo staff no forma parte el profesional en cuestión – caso de autos- si el daño originado al primero tiene su origen en el acto puro medico, no cabe duda de que el profesional deberá responder, más el establecimiento asistencial quedará eximido de responsabilidad (cf. Responsabilidad Civil Médica ED 183-23).Consecuentemente al haber quedado demostrado que el médico no pertenecía al plantel de la clínica también demandada y que el daño sufrido por el paciente tuvo su origen exclusivamente en la conducta médica, la demanda contra aquella no puede prosperar”.

(2) CSJN Fallos 246:190 y 382;249:517;249:324; 239:76; 247:158 entre muchos otros.

(3) También afirma el Procurador General del caso anotado, que la doctrina el fallo transcripto ha sido seguida por la Suprema Corte de Buenos Aires en los pronunciamientos posteriores en los que se trató la naturaleza jurídica de la responsabilidad de las clínicas sanatoriales, (Ac.44.440 "Pérez, Milton contra Clínica Central s/ daños y perjuicios" 22/12/92;  Ac:56.949 "Linares de Barrios, Maria contra Blampied, Jorge y otros s/ Daños y perjuicios" 09/04/96; Ac: 59.937 "Ariccia, Maria del Carmen c/ Salvans, Juan C. y otro s/ Daños y perjuicios" 25/11/97; Ac: 50.585; "Schmit, Alfredo Omar contra O.S.P.I.N. Cruz médica San Fernando s/ Daños y perjuicios" 15/11/94). También se precisó que "la prueba de la culpa del médico es indispensable, no porque la responsabilidad de éste se refleje en la entidad de la cual depende, en una responsabilidad indirecta, sino porque la prueba de aquella culpa seria la demostración de la violación del deber de seguridad, que como obligación tácita se halla comprendida en el contrato asistencial, y cuya omisión genera la responsabilidad directa de la entidad contratante, además de la que concierne directa y personalmente al profesional (Bustamante Alsina J. "Responsabilidad civil de los médicos en el ejercicio de su profesión ", L.L. 1976-C p.63; conf causa Ac. 43.518 del 16-VII-91. Ac. 46.712 "Bellmann, Gerardo Diego c/ Asociación Médica Lomas de Zamora. Daños y perjuicios" 04/08/92; Ac:58.720 "Doñate de Sepúlveda, Palmira Teresa y otros contra Clínica Los Cedros S.A. s/ Daños y perjuicios" 12/08/97).

(4) Voto del Dr. Belluscio in re “Martín de Tuercke Emmy c/ Sanatorio Metropolitano SA” LL 1976-C p. 65. 

(5) Bustamante Alsina “Responsabilidad Civil y Otros Estudios” Ed. Abeledo Perrot T. I  p. 451/3.

(6) Jorge Mosset Iturraspe y Ricardo Lorenzetti “Contratos Médicos” Bs. As. 1991 Ed. La Rocca p. 318 y ss.

(7) Alberto J. Bueres “Responsabilidad de las Clínicas y Establecimientos Médicos” p. 38 y ss y 56 y ss.

(8) Cam. Nac. Com. Sala C 29.12.98 “ Bauer de Krausz Greta c/ Sanatorio Güemes y otra” J.A. 1999-III-p.551 y sstes, con cita de Fallos 306:178 “Gonzalez Oroñó de Leguizamon Norma c/ Federación de Trabajadores Jaboneros y Afines” J.A 1984-II-373.

(9) Roberto Irigoyen “Fundamentación de la cláusula constitucional sobre defensa del consumidor”, LL Tomo 1994-E, p.1020 y ssgtes.